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医保工伤新农合就医及政策

参保职工(工伤)就医流程

   
1、首先持医保证、IC卡在门诊挂号处挂号→到所需要的诊室就医→到门诊收费处划价刷卡交费→到药房取药或到相关的科室检查。
2、特殊疾病病人持医保证、IC卡、专用证、特殊疾病处方到特殊疾病门诊就诊→到门诊收费处划价刷卡交费→到药房取药或到相关的科室检查。
3、需要住院的病人持医保证、IC卡、住院通知单→四层住院处办理住院手续。夜间在门诊收费处办理。
4、医保政策咨询:二层医保办电话:3774359。举报电话:3690216。

    
医疗保险政策有关规定

    
    一、基本医疗保险费的缴纳
  基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳,在职职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳,退休人员个人不缴费。医疗保险费由用人单位按月足额向市医保中心缴纳。逾期不缴按日加收0.2%滞纳金。
    二、基本医疗保险基金的使用
  基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。参保人员均建立个人帐户,用于支付门诊医疗费和统筹基金支付范围以外的个人负担部分,个人帐户本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。个人帐户划入比例:45周岁及以下职工为上年度本人工资总额的3%(含个人缴纳2%),46周岁及以上职工为上年度本人工资总额的3.3%(含个人缴纳2%),退休人员为上年度退休养老金总额的3.3%。统筹基金主要用于支付住院和特殊疾病门诊医药费用。
    三、门诊就医
  参保人员凭本人“医疗保险证”,可到所有定点医疗机构门诊部就医,可到所有定点零售药店购药。用本人IC卡结算,不足部分自付现金。
    四.住院程序
  参保人员可持医保证和IC卡到邢台市所有定点医院住院,由接诊医师填写住院登记表交住院收费处,医院医保办审查同意,患者所在单位盖章后报市医保中心审批(医院医保办代办审批手续)。急诊可先住院,3日内补办手续。住院未经批准,按自费处理。入院时要按规定交纳押金,并将医保IC卡、医疗保险证留存医院住院部,出院时归还。
  
五、住院费用结算
  参保人员出院结算时,只需结清住院费用中需个人自付和自费部分(可用IC卡和现金结算),其余部分由医院与医保中心直接结算。
2002年4月1日起,住院起付标准(即进入统筹前个人必须负担的费用)为:
   一级医院、未定级医院  二级医院(市三院等)  三级医院(人民医院等)
每次住院  200元       300元          600元
住院医药费用超过起付标准以上的部分,统筹基金按“分段计算、累加支付”的办法支付。
在一个参保年度内,统筹基金最高支付限额为60000元。
    六、用药目录
  参保人员就医时应关注自己的用药。基本医疗保险用药分“甲类目录”和“乙类目录”。住院期间使用“甲类目录”药品的,发生的医药费按统筹基金规定比例结算;使用“乙类目录”药品的,个人先自付5%,其余95%再由个人和统筹基金按比例负担,使用基本医疗保险目录以外药品的,费用全部由个人自付。
    七、特殊检查和特殊治疗
  参保人员住院期间需进行CT、核磁共振、心脏及血管X线造影、动态心电图、血液透析、心脏起搏器等特殊检查和特殊治疗的,个人先自付款5%,其余95%再由个人和统筹基金按比例负担。
    八、大病保险
  凡参加基本医疗保险的单位和个人都要参加大病医疗保险。大病医疗保险费按每年每人70元缴纳,由用人单位于参保时向医保中心一次交清一年的保险费。参保人员发生基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由大病医疗保险统筹基金解决,最高支付限额:第一年8万元,以后每增加一个参保年,保额增加1万元,至15万元封顶。参保人员住院医药费进入大病医疗保险基金支付段后,不再按基本医保用药目录、诊疗项目确定的支付范围划分报销类别,除“河北省基本医疗保险诊疗项目范围”规定的不予支付的诊疗项目费用以外,其余住院医药费用由大病医疗保险基金支付80%,个人支付20%。
    九、特殊疾病
    (一)、特殊疾病的范围
    ①脑血管病后遗症;②冠心病;③尿毒症;④糖尿病合并症;⑤中、晚期癌症;⑥慢性再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病;⑦慢性肝炎活动期或肝硬化;⑧系统性红斑狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎等免疫系统疾病。
    (二)、特殊疾病由医保中心组织有关专家定期评审并核发《特殊疾病专用证》。
    (三)、就医与报销
    特殊疾病人员凭《医疗保险证》、《特殊疾病专用证》在个人选定的定点医院门诊由专管医生诊治。报销比例为:起付标准(400元/年)以内个人自负,起付标准以上的费用统筹基金支付70%。特殊疾病门诊统筹基金支付与住院统筹基金支付累计相加,执行基本医疗保险最高支付限额。
    十、转诊转院
  参保人员因病情确需转诊转院治疗的,需由定点医院出具《邢台市医疗保险转诊转院审批表》并报医保中心审批后方可转院治疗。参保人员在统筹地区外住院发生的医药费用,个人自付比例增加5%。
    十一、医疗保险基金不予支付的医疗保险费用
  违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病等发生的医疗费用,不纳入医疗保险范围,医疗保险基金不予支付。
 

                                新农合相关政策

新农合参保病人需要住院―→病人携带新农合医保证―→门诊科室开具住院通知单―→到四层住院收费处―→办理住院手续―→到二层农合办报销路费―→出院后在四层住院处直接办理报销手续。   

      住院就医

    一住院手续办理
    1、县新农合到市区定点医院住院
     新农合参保人员患病需到市区定点医院住院治疗时,可在本市所有定点医院中选一家住院,住院前需经当地新农合管理机构同意,住院期间医药费完全垫付,出院后到当地新农合管理机构报销。
    2 、桥西区新农合区级定点医院住院
桥西区新农合人员来我院住院,需携带新农合医保证直接到我院住院,病人出院直接在我院办理报销手续。
    3、转院
    桥西区新农合病人需转往区定点医院以外就医的,必须经我院开转院手续,出院后备好报销资料到桥西区合管中心报销。
    二药品目录、诊疗项目的使用
    新农合参保人员住院用药执行《河北省新型农村合作医疗基本药品目录》,使用诊疗项目按《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。
    住院起付标准为:县新农合           1000
                           桥西区新农合       400
 
     报销比例:县新农合  根据各县情况不定
     桥西区新农合    55%(封顶20000元)
     三住院费结算
     县新农合住院现金完全垫付,出院后到当地新农合管理机构进行报销。
     桥西区新农合住院,先交住院押金,出院在我院直接报销。
     新农合办公室(二层西侧)电话:3774359
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